online formulář žádosti o přijetí – vývoj


    Osobní údaje pacienta
















    Ošetřující lékař

    Praktický lékař






    Odesílající lékař







    Aktuální sociální situace





    Příspěvek na péči






    Stav pacienta

    Mobilita a dieta



    Důvod podání žádosti



    Kontaktní osoby

    Osoba 1








    Osoba 2








    Přílohy

    Příloha pro lékaře


    Tato příloha může být nahrazena lékařskou zprávou.
    Pokud bylo u pacienta provedeno paliativní konzilium, prosím přiložte i to, event. zprávu, která obsahuje informaci o ukončení onkologické léčby (v případě onkologické diagnózy).

    K vyplnění použijte tento formulář

    Informovaný souhlas


    K vyplnění použijte tento formulář

    Závěr





    Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle nařízení EU GDPR o ochraně osobních údajů