online formulář žádosti o přijetí – vývoj Osobní údaje pacienta Jméno (vyžadováno) Rodné příjmení Místo narození (vyžadováno) Státní občanství (vyžadováno) Původní povolání Zdravotní pojišťovna (vyžadováno) Email Trvalé bydliště (vyžadováno) Příjmení (vyžadováno) Rodné číslo (vyžadováno) Stav (vyžadováno) Národnost Číslo OP (vyžadováno) Telefon (vyžadováno) Adresa současného pobytu (vyžadováno) Ošetřující lékař Praktický lékař Název a adresa pracoviště Jméno Adresa Telefon Email Odesílající lékař Název a adresa pracoviště Oddělení Nemocnice Jméno Telefon Email Aktuální sociální situace Žijete sám/sama? AnoNe Uveďte s kým Kde se nyní nacházíte? DomaV nemocniciV sociálním zařízeníV péčí osoby blízkéJinde Uveďte kde Příspěvek na péči Jste příjemcem příspěvku na péči? AnoNeNe, ale je o něj požádáno Datum podání žádosti Bylo provedeno sociální šetření? AnoNe Jaký stupeň příspěvku na péči Vám byl přiznán? IIIIIIIVIV+ Bylo požádáno o navýšení příspěvku? AnoNe Stav pacienta Mobilita a dieta Vyberte variantu Chodící, schopen sebeobsluhyPřevážně ležící, schopen chůze s dopomocí, schopen omezené sebeobsluhyLežící, zcela závislý na pomoci druhých Dieta Důvod podání žádosti Vyberte variantu Terminální stádium nemociZhoršení zdravotního stavuNemožnost domácí péčeStabilizace zdravotního stavuJiný Uveďte jaký Kontaktní osoby Osoba 1 Jméno Příjmení Bydliště Telefon Email Vztah k žadateli RodinaSociální pracovníkJiný Uveďte jaký Osoba 2 Jméno Příjmení Bydliště Telefon Email Vztah k žadateli RodinaSociální pracovníkJiný Uveďte jaký Přílohy Příloha pro lékaře Tato příloha může být nahrazena lékařskou zprávou. Pokud bylo u pacienta provedeno paliativní konzilium, prosím přiložte i to, event. zprávu, která obsahuje informaci o ukončení onkologické léčby (v případě onkologické diagnózy). K vyplnění použijte tento formulář Informovaný souhlas K vyplnění použijte tento formulář Závěr Jméno osoby, která žádost vyplnila (vyžadováno) Telefon osoby, která žádost vyplnila (vyžadováno) Email osoby, která žádost vyplnila (vyžadováno) Vztah k pacientovi (vyžadováno) Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle nařízení EU GDPR o ochraně osobních údajů