online formulář žádosti o přijetí Osobní údaje pacienta Jméno (vyžadováno) Příjmení (vyžadováno) Místo narození (vyžadováno) Státní občanství (vyžadováno) Původní povolání Zdravotní pojišťovna (vyžadováno) Email Trvalé bydliště Ulice a číslo popisné (vyžadováno) Město (vyžadováno) PSČ (vyžadováno) Rodné příjmení Rodné číslo (vyžadováno) Stav (vyžadováno) Národnost Číslo OP (vyžadováno) Telefon (vyžadováno) Aktuální místo pobytu (vyžadováno) Ošetřující lékař Praktický lékař Název a adresa pracoviště Jméno Adresa Telefon Email Odesílající lékař Název a adresa pracoviště Oddělení Nemocnice Jméno Telefon Email Aktuální sociální situace Žijete sám/sama? AnoNe Uveďte s kým Kde se nyní nacházíte? DomaV nemocniciV sociálním zařízeníV péčí osoby blízkéJinde Uveďte kde Příspěvek na péči Jste příjemcem příspěvku na péči? AnoNeNe, ale je o něj požádáno Datum podání žádosti Bylo provedeno sociální šetření? AnoNe Jaký stupeň příspěvku na péči Vám byl přiznán? IIIIIIIVIV+ Bylo požádáno o navýšení příspěvku? AnoNe Stav pacienta Mobilita a dieta Vyberte variantu Chodící, schopen sebeobsluhyPřevážně ležící, schopen chůze s dopomocí, schopen omezené sebeobsluhyLežící, zcela závislý na pomoci druhých Dieta Důvod podání žádosti Vyberte variantu Terminální stádium nemociZhoršení zdravotního stavuNemožnost domácí péčeStabilizace zdravotního stavuJiný Uveďte jaký Kontaktní osoby Osoba 1 Jméno Příjmení Bydliště Datum narození Telefon Email Vztah k žadateli Osoba 2 Jméno Příjmení Bydliště Datum narození Telefon Email Vztah k žadateli Přílohy Příloha pro lékaře Tato příloha může být nahrazena lékařskou zprávou. Pokud bylo u pacienta provedeno paliativní konzilium, prosím přiložte i to, event. zprávu, která obsahuje informaci o ukončení onkologické léčby (v případě onkologické diagnózy). K vyplnění použijte tento formulář Informovaný souhlas K vyplnění použijte tento formulář Závěr Jméno osoby, která žádost vyplnila (vyžadováno) Telefon osoby, která žádost vyplnila (vyžadováno) Email osoby, která žádost vyplnila (vyžadováno) Vztah k pacientovi (vyžadováno) Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle nařízení EU GDPR o ochraně osobních údajů
