online formulář žádosti o přijetí


    Osobní údaje pacienta









    Trvalé bydliště











    Ošetřující lékař

    Praktický lékař






    Aktuální sociální situace





    Příspěvek na péči






    Stav pacienta

    Mobilita a dieta



    Důvod podání žádosti



    Kontaktní osoby

    Osoba 1










    Osoba 2










    Přílohy

    Přílohu připojí sám žadatel nebo lékař

    Tato příloha může být nahrazena lékařskou zprávou. Lékařská zpráva je nezbytná součást Žádosti o přijetí.
    Pokud bylo u pacienta provedeno paliativní konzilium, prosím přiložte i to, event. zprávu, která obsahuje informaci o ukončení onkologické léčby (v případě onkologické diagnózy).

    K vyplnění použijte tento formulář

    Informovaný souhlas

    K vyplnění použijte tento formulář

    Závěr





    Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle nařízení EU GDPR o ochraně osobních údajů